Bula Lamictal

Bula Miodon
abril 28, 2017
Bula Betaferon
abril 28, 2017

Apresentação de Lamictal

Lamictal® 25 mg, 50 mg e 100 mg são apresentados em embalagens de 30 comprimidos.

Indicações de Lamictal

TERAPÊUTICAS
Adultos e crianças a partir de 12 anos: Lamictal® é uma droga antiepilética indicada como adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises tônico-clônicas. Não se recomenda tratamento inicial em esquema de monoterapia em pacientes pediátricos com diagnóstico recente. Após o controle epiléptico ter sido alcançado durante terapia combinada, drogas antiepiléticas (DAEs) concomitantes geralmente podem ser retiradas, substituindo-as pela monoterapia com Lamictal®.

Contra-indicações de Lamictal

Lamictal® é contra-indicado em indivíduos com conhecida hipersensibilidade à lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulação.

Interações medicamentosas de Lamictal

A UDP-glicuronil transferase foi identificada como sendo a enzima responsável pelo metabolismo da lamotrigina. Não há evidência de que a lamotrigina cause indução ou inibição clinicamente relevante de enzimas hepáticas oxidativas de metabolização de drogas e as interações entre a lamotrigina e drogas metabolizadas pela enzima citocromo P450 são improváveis. A lamotrigina pode induzir seu próprio metabolismo, mas o efeito é modesto e, provavelmente, não apresenta conseqüências clínicas significativas.
Tabela 2: Efeito de outras drogas na glicuronidação da lamotrigina (ver Posologia)
Drogas que inibem
significativamente a glicuronidação
da lamotrigina
Drogas que induzem
significativamente a glicuronidação
da lamotrigina
Drogas que não inibem nem
induzem significativamente a
glicuronidação da lamotrigina
valproato
carbamazepina
fenitoína
primidona
lítio
bupropiona
Modelo de texto de bula
BL_Lamictal_GDS 28_IPI 07
BL_Lamictal_GDS 28_IPI 07 9 de 18
fenobarbitona
rifampicina
lopinavir/ritonavir
Associação de
etinilestradiol/levonorgestrel*
olanzapina
oxcarbazepina
felbamato
gapabentina
levetiracetam
pregabalina
topiramato
zonisamide
*outros contraceptivos orais e terapias de reposição hormonal não foram estudados, embora possam afetar os parâmetros farmacocinéticos de forma similar: veja Posologia – Recomendações
posológicas gerais para populações de pacientes especiais – Mulheres tomando contraceptivos
hormonais e Advertências – Contraceptivos Hormonais.
Interações envolvendo DAEs (ver Posologia)
O valproato, que inibe a glicuronidação da lamotrigina, reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida média da lamotrigina em cerca de duas vezes. Alguns agentes antiepiléticos (tais como a fenitoína, a carbamazepina, o fenobarbital e a primidona) que induzem as enzimas hepáticas de metabolização de drogas, induzem a glicuronidação da lamotrigina, aumentando o seu metabolismo. Há relatos de eventos em nível do sistema nervoso central – incluindo vertigem, ataxia, diplopia, visão turva e náuseas – em pacientes recebendo carbamazepina após a introdução de lamotrigina. Estes eventos são normalmente resolvidos quando a dose de carbamazepina é reduzida. Efeito similar foi observado durante um estudo com oxcarbazepina e lamotrigina em voluntários adultos saudáveis, mas a redução da dose não foi investigada. Em um estudo com voluntários adultos saudáveis, utilizando doses de 200 mg de lamotrigina e 1.200 mg de oxcarbazepina, observou-se que a oxcarbazepina não altera o metabolismo da lamotrigina e a lamotrigina não altera o metabolismo da oxcarbazepina. Em um estudo com voluntários sadios a co-administração de felbamato (1.200 mg duas vezes ao dia) e Lamictal® (100 mg duas vezes ao dia por 10 dias) não demonstrou ter efeitos clínicos relevantes na farmacocinética da lamotrigina. Baseado nas análises retrospectivas dos níveis plasmáticos em pacientes que recebiam Lamictal® isolado ou juntamente com gabapentina, o clearance da lamotrigina não pareceu ser alterado pela gabepentina. Interações potenciais entre levetiracetam e a lamotrigina foram pesquisadas avaliando as concentrações séricas de ambos os agentes durante um estudo clínico placebo controlado. Estes dados indicaram que a lamotrigina não influencia a farmacocinética do levetiracetam e o levetiracetam não afeta a farmacocinética da lamotrigina. O estado de equilíbrio das concentrações plasmáticas de lamotrigina não foram afetadas pela administração concomitante com pregabalina (300 mg três vezes ao dia). O topiramato não alterou as concentrações plasmáticas de lamotrigina, enquanto foi observado um aumento de 15% nas concentrações de topiramato. Em um estudo com pacientes com epilepsia, a co-administração de zonisamide (200 a 400 mg/dia) com Lamictal® (150 a 500 mg/dia) durante 35 dias não teve efeito significativo na farmacocinética da lamotrigina. Apesar de terem sido reportadas alterações nas concentrações plasmáticas com outras drogas antiepiléticas, estudos controlados não demonstraram evidências de que a lamotrigina afeta as concentrações plasmáticas de drogas antiepiléticas quando administradas concomitantemente. Evidências de estudos in vitro indicaram que a lamotrigina não altera a ligação de outras drogas antiepiléticas as proteínas.
Interações envolvendo outros agentes psicoativos (ver Posologia)
A farmacocinética do lítio, após a administração de 2 g de gliconato de lítio anidro, duas vezes ao dia, durante 6 dias, a 20 indivíduos saudáveis, não foi alterada pela administração concomitante de 100 mg/dia de lamotrigina. Múltiplas doses orais de bupropiona não tiveram efeitos estatisticamente significativos na farmacocinética de dose única de lamotrigina em 12 indivíduos e houve somente um leve aumento na área sob a curva (ASC) do metabólito glicuronídeo de lamotrigina. Em um estudo com voluntários adultos saudáveis, 15 mg de olanzapina reduziu a área sob a curva (ASC) e o Cmáx da lamotrigina numa média de 24% e 20%, respectivamente. Em geral, espera-se que um efeito desta magnitude não seja clinicamente relevante. A lamotrigina, em doses de 200 mg não afetou a farmacocinética da olanzapina. Doses múltiplas orais de Lamictal® 400 mg por dia não tiveram efeito clínico significante na farmacocinética de uma única dose de 2 mg de risperidona em 14 voluntários adultos saudáveis. Após a co-administração de risperidona 2 mg com lamotrigina, 12 dos 14 voluntários apresentaram sonolência comparado a 1 de 20 quando tomaram risperidona isoladamente, e nenhum quando Lamictal® foi administrado isoladamente. Experimentos de inibição in vitro indicaram que a formação do metabólito primário da lamotrigina, o 2- N-glicuronídeo, foi minimamente afetada pela co-incubação com amitriptilina, bupropiona, clonazepam, fluoxetina, haloperidol ou lorazepam. Dados sobre o metabolismo do bufuralol obtidos de microssoma hepático humano sugeriram que a lamotrigina não reduz o clearance das drogas eliminadas predominantemente pelo CYP2D6. Resultados de experimentos in vitro também sugerem que é improvável que o clearance da lamotrigina seja afetado pela clozapina, fenelzina, risperidona, sertralina ou trazodona.
Interações com contraceptivos hormonais Efeito de contraceptivos hormonais na famacocinética da lamotrigina:
Em um estudo com 16 voluntárias, verificou-se que o uso de contraceptivo contendo 30 mcg de etinilestradiol e 150 mcg de levonorgestrel associados, causou um aumento no clearance oral da lamotrigina em aproximadamente duas vezes, resultando numa redução média de 52% e 39% na área sob a curva (ASC) e Cmáx, respectivamente. As concentrações séricas da lamotrigina aumentaram gradualmente durante o curso de uma semana de medicação inativa (ex: uma semana sem contraceptivo), com concentrações pré-dose ao final da semana de medicação inativa sendo, em média, aproximadamente duas vezes mais altas que durante a co-terapia (veja Posologia – Recomendações posológicas gerais para populações de pacientes especiais
– Mulheres tomando contraceptivos hormonais e Advertências – Contraceptivos Hormonais).
Efeito da lamotrigina na farmacocinética dos contraceptivos hormonais: Em um estudo com 16 voluntárias, a dose de equilíbrio de 300 mg de lamotrigina não afetou a farmacocinética do componente etinilestradiol na medicação associada. Um modesto aumento no clearance oral do componente levonorgestrel foi observado, resultando numa redução média de 19% e 12% na área sob a curva (ASC) e Cmáx do levonorgestrel, respectivamente. Medidas das concentrações séricas de FSH, LH e estradiol durante o estudo indicaram certa perda da supressão da atividade hormonal ovariana em algumas mulheres, embora a medida da progesterona sérica tenha indicado que não houve evidência hormonal de ovulação em nenhuma das 16 voluntárias. O impacto do modesto aumento do clearance do levonorgestrel e das alterações das concentrações séricas de FSH e LH na atividade ovulatória é desconhecido (ver Precauções e Advertências). O efeito de doses diferentes de 300 mg/dia de lamotrigina não foi estudado e estudos com outras formulações hormonais femininas não foram conduzidos.
Interações envolvendo outras medicações: Em um estudo com 10 voluntários do sexo masculino, verificou-se que a rifampicina aumentou o clearance e diminuiu a meia-vida da lamotrigina pela indução das enzimas hepáticas responsáveis pela glicuronidação. Em pacientes recebendo terapia concomitante com rifampicina, deve-se empregar o regime de tratamento recomendado para a lamotrigina e indutores de glicuronidação competitivos (ver Posologia). Em um estudo com voluntários saudáveis, lopinavir/ritonavir, reduziu aproximadamente pela metade as concentrações plasmáticas de lamotrigina, provavelmente pela indução da glicuronidação. Em pacientes recebendo terapia concomitante com lopinavir/ritonavir, o regime de tratamento recomendado para lamotrigina e indutores da glicuronidação deve ser considerado. (ver Posologia).

Efeitos Colaterais de Lamictal

Utilizou-se a seguinte convenção para classificar os efeitos indesejáveis: muito comuns (>1/10), comuns (>1/100, 1/1.000, 1/10.000, Epilepsia
Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Durante ensaios clínicos em monoterapia: Muito comum: exantema cutâneo. Durante outros estudos clínicos:
Muito comum: exantema cutâneo.
Raro: Síndrome de Stevens-Johnson.
Muito raro: necrólise epidérmica tóxica. Em estudos clínicos duplo-cegos, ocorreram exantemas cutâneos (rashes cutâneos) em até 10% dos pacientes que tomavam lamotrigina e em 5% dos pacientes que tomavam placebo. Os exantemas cutâneos levaram à suspensão do tratamento com lamotrigina em 2% dos pacientes. O exantema, normalmente de aparência máculo-papular, geralmente aparece dentro de 8 semanas após o início do tratamento, ocorrendo regressão com a suspensão da droga (ver Precauções e Advertências). Raramente, foram observados exantemas cutâneos graves, incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (NET, Síndrome de Lyell). Embora na maioria dos casos ocorra pronta recuperação com a suspensão da droga, alguns pacientes experimentam déficit de cicatrização irreversível e, em alguns raros casos, evoluem para o óbito (ver Precauções e Advertências). O risco de exantema global parece estar associado com: ? altas doses iniciais de lamotrigina, e doses que excedam o escalonamento de doses recomendado na terapia com lamotrigina (ver Posologia). ? uso concomitante de valproato (ver Posologia). Exantemas têm sido relatados como parte de uma síndrome de hipersensibilidade associada a um padrão variável de sintomas sistêmicos (ver Distúrbios do sistema imunológico**). Distúrbios do sistema sangüíneo e linfático
Muito raros: anormalidades hematológicas incluindo neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplástica, agranulocitose. Anormalidades hematológicas podem ou não estar associadas à síndrome de hipersensibilidade (ver Distúrbios do sistema imunológico**). Distúrbios do sistema imunológico Muito raros: Síndrome de hipersensibilidade** (incluindo sintomas como febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades sangüíneas e do fígado, coagulação intravascular disseminada (CID), insuficiência múltipla dos órgãos. **Exantema também foi relatado como parte da síndrome de hipersensibilidade associado a um padrão variável de sintomas sistêmicos como febre, linfadenopatia, edema facial e anormalidades do sangue e fígado. A síndrome mostra um amplo espectro de gravidade clínica e pode, raramente, levar à síndrome de coagulação disseminada (CID) e insuficiência múltipla dos órgãos. É importante notar que manifestações de hipersensibilidade prematuras (ex.: febre e linfadenopatia) podem estar presentes embora o exantema não seja evidente. Se tais sinais e sintomas estiverem presentes, o paciente deverá ser avaliado imediatamente e a lamotrigina descontinuada, caso uma etiologia alternativa não seja estabelecida. Distúrbios psiquiátricos
Comum: irritabilidade.
Incomum: agressividade.
Muito raros: tiques, alucinações, confusão.
Distúrbios do sistema nervoso
Durante ensaios clínicos em monoterapia:
Muito comum: dor de cabeça.
Comuns: enjôo, insônia, tontura, tremor.
Incomum: ataxia.
Durante outro estudo clínico:
Muito comuns: dor de cabeça, vertigem.
Comuns: nistagmo, tremor, ataxia, enjôo, insônia.
Muito raros: agitação, inconstância, distúrbios do movimento, piora da doença de Parkinson,
efeitos extra-piramidais, coreoatetose, aumento na freqüência das convulsões.
Foi relatado que a lamotrigina pode piorar os sintomas parkinsonianos em pacientes com doença de
Parkinson pré-existente. Há relatos isolados de efeitos extra-piramidais e coreoatetose em pacientes
sem esta predisposição.
Distúrbios oculares
Muito comuns: diplopia, visão turva.
Raro: conjuntivite.
Distúrbios gastrintestinais
Durante ensaios clínicos em monoterapia:
Comum: náusea.
Durante outro estudo clínico:
Comum: distúrbios gastrintestinais (incluindo vômitos e diarréia).
Distúrbios hepato-biliares
Muito raros: testes de função hepática aumentados, disfunção hepática, insuficiência hepática.
A disfunção hepática ocorre geralmente associada a reações de hipersensibilidade, mas foram relatados casos isolados sem sinais claros de hipersensibilidade.
Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo
Muito raros: reações semelhantes ao lúpus.
Distúrbios gerais
Comum: fadiga.

Posologia de Lamictal

Administração:
Lamictal® deve ser engolido inteiro, com o auxílio de um copo de água. Se uma dose calculada de lamotrigina (por exemplo: para uso em crianças e pacientes com insuficiência hepática) não possa ser dividida em doses menores, a dose a ser administrada será igual à menor dose equivalente a um comprimido inteiro.
REINTRODUÇÃO DA TERAPIA
Os médicos devem avaliar a necessidade de escalonamento de dose ao reintroduzir a terapia com Lamictal®, em pacientes que descontinuaram seu uso por alguma razão, uma vez que há sérios riscos de exantema associados a altas doses iniciais e ao exceder a dose recomendada para o escalonamento de Lamictal® (ver Precauções e Advertências). Quanto maior o intervalo entre o uso prévio e a reintrodução, maior o cuidado que se deve tomar no escalonamento da dose de manutenção. Quando este intervalo exceder 5 meias-vidas (ver Propriedades Farmacocinéticas), Lamictal® deve ser escalonado à dose de manutenção de acordo com um programa apropriado. Recomenda-se que Lamictal® não seja reiniciado em pacientes que tenham descontinuado seu uso por causa de exantema associado ao tratamento prévio com Lamictal®, a menos que o potencial benefício ultrapasse os possíveis riscos. EPILEPSIA Quando drogas antiepilépticas de uso concomitante são retiradas para monoterapia com Lamictal® ou quando outra droga antiepilética (DAE) é adicionada ao regime de tratamento contendo lamotrigina, deve-se considerar os efeitos sobre a farmacocinética da lamotrigina (ver Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interação).
Dosagem em monoterapia
Adultos e crianças acima de 12 anos de idade:
A dose inicial de Lamictal® em monoterapia é de 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por 50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A partir daí, a dose deve ser aumentada em até um máximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, até que uma resposta ótima seja alcançada. A dose usual de manutenção para se alcançar uma resposta ideal é de 100-200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas. Alguns pacientes podem necessitar de até 500 mg/dia de Lamictal® para alcançar a resposta desejada. Por conta do risco de exantema (rash), a dose inicial e o escalonamento de doses subseqüente não devem ser excedidos (ver Precauções e Advertências).
Dosagem em terapia combinada Adultos e crianças acima de 12 anos
Naqueles pacientes recebendo valproato, com ou sem outra droga antiepilética (DAE), a dose inicial de Lamictal® deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2 semanas, seguidos por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. Em seguida, a dose deve ser aumentada até um máximo de 25-50 mg, a cada uma ou duas semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 100-200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou fracionados em 2 tomadas. Naqueles pacientes tomando DAEs concomintantes ou outras medicações (ver Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações) que induzam a glicuronidação da lamotrigina, com ou sem outras DAEs (exceto valproato), a dose inicial de Lamictal® é de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguidos por 100 mg/dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas. A partir daí, a dose deve ser aumentada até um máximo de 100 mg a cada 1-2 semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 200-400 mg /dia, administrados em duas doses fracionadas. Alguns pacientes podem necessitar de até 700 mg/dia de Lamictal® para alcançar a resposta desejada. Em pacientes usando outras drogas que não induzem ou inibem significativamente a glicuronidação da lamotrigina (veja Interações medicamentosas e Outras Formas de Interação), a dose inicial de Lamictal® é 25 mg uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A partir daí, a dose deve ser aumentada até um máximo de 50 a 100 mg a cada 1-2 semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 100-200 mg /dia, administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas. Tabela 1 – Regime de tratamento recomendado em Epilepsia para adultos e maiores de 12 anos Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Dose de manutenção Monoterapia 25 mg (uma vez ao dia) 50 mg (uma vez ao dia) 100-200 mg (uma vez ao dia ou duas doses fracionadas). Para se atingir a dose de manutenção, as doses podem ser aumentadas até 50-100 mg a cada 1-2 semanas. Terapia combinada com valproato independente do uso de qualquer medicação concomitante 12,5 mg (25 mg administrados em dias alternados) 25 mg (uma vez ao dia) 100-200mg (uma vez ao dia ou duas doses fracionadas). Para se atingir a dose de manutenção, as doses podem ser aumentadas até 25-50 mg a cada 1-2 semanas. Este regime de doses deve ser usado com outras drogas que não induzem ou inibem significativamente a glicuronidação da lamotrigina (ver Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interação) 25 mg (uma vez ao dia) 50 mg (uma vez ao dia) 100-200 mg (uma vez ao dia ou duas doses fracionadas). Para se atingir a dose de manutenção, as doses podem ser aumentadas até 50-100 Terapia mg a cada 1-2 semanas. combinada sem valproato Esse regime de doses deve ser usado com: fenitoína carbamazepina fenobarbitona primidona ou com outros indutores da glicuronidação da lamotrigina 50 mg (uma vez ao dia) 100 mg (duas doses fracionadas) 200-400 mg (duas doses fracionadas) Para se atingir a manutenção, as doses podem ser aumentadas até 100 mg a cada 1-2 semanas.
NOTA: Em pacientes tomando DAEs cuja interação farmacocinética com a lamotrigina seja desconhecida, o regime de tratamento recomendado para o uso da associação lamotrigina/valproato deve ser utilizado. Face ao risco de exantema (rash), a dose inicial e o escalonamento de doses subseqüentes não devem ser excedidos (ver Precauções e Advertências). Recomendações posológicas gerais para populações de pacientes especiais
Mulheres tomando contraceptivos hormonais (a) Iniciando o tratamento com Lamictal® em pacientes que já estejam tomando contraceptivos hormonais: Embora haja evidências de que os contraceptivos hormonais aumentam o clearance da lamotrigina, (ver Precauções e Advertências e Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações), nenhum ajuste no escalonamento de dose de Lamictal® deve ser necessário, baseado somente no uso de contraceptivos hormonais. O escalonamento de dose deve seguir as diretrizes recomendadas, considerando o fato da lamotrigina ser adicionada a um inibidor da glicuronidação da lamotrigina, por exemplo, valproato; ou o de Lamictal® ser adicionado a um indutor da glicuronidação da lamotrigina, por exemplo, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina ou lopinavir/ritonavir; ou se Lamictal® é adicionado na ausência de valproato, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina ou lopinavir/ritonavir (ver Tabela 1). (b) Iniciando o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que já estejam tomando doses de manutenção de Lamictal® e não estejam tomando substâncias indutoras da glicuronidação da lamotrigina: Pode ser necessário aumentar a dose de manutenção de Lamictal® em até 2 vezes, de acordo com a resposta individual (ver Precauções e Advertências e Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações). (c) Interrompendo o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que já estejam tomando doses de manutenção de Lamictal® e não estejam tomando substâncias indutoras da glicuronidação da lamotrigina: Pode ser necessário reduzir a dose de manutenção de Lamictal® em até 50%, de acordo com a resposta individual (ver Precauções e Advertências e Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações). Pacientes idosos (acima de 65 anos de idade).
Nenhum ajuste de dosagem é necessário. A farmacocinética da lamotrigina nesta faixa etária não difere significativamente da população de adultos não idosos. Insuficiência hepática
As doses iniciais de escalonamento e manutenção devem ser geralmente reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh grau B) e em 75% na insuficiência hepática grave (Child-Pugh grau C). As doses de escalonamento e manutenção devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica.
Insuficiência renal
Deve-se ter cautela ao administrar lamotrigina a pacientes com insuficiência renal. Em pacientes em estágio terminal de insuficiência renal, as doses iniciais de lamotrigina devem ser baseadas no regime de DAEs dos pacientes; doses de manutenção reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficiência renal significativa (ver Precauções e Advertências). Para informações farmacocinéticas mais detalhadas, ver Propriedades Farmacocinéticas.